Pour la procédure de consultation, seul un document a paru en français. Pour bien comprendre la portée du nouveau modèle, il faut absolument comprendre les documents annexés, en particulier les rapports des groupes " Finanzierungsmodelle 2000 " et " Leistungserfassung ". Cela ne nous paraît pas correct. L’élaboration de notre prise de position en a été rendue plus ardue et peut-être également moins perspicace.

Par ailleurs, nous regrettons certains aspects de la traduction. Nous trouvons notamment regrettable l’usage du terme: " mesures substitutives " pour définir des prestations fournies par des institutions fréquemment orientées vers l’abstinence. L’énoncé " mesures résidentielles " ou " mesures d’accompagnement résidentiel " nous paraîtrait mieux adapté.

Une erreur s’est également glissée dans la consultation en français. A la question 2, 2ème point, la version allemande parle sauf erreur de la modification du Règlement d’application de la LAI, alors que la version française parle de la modification de la Convention Intercantonale.

1. Etes-vous d’accord avec la mise en place d’un système de financement unifié sur le plan national tel qu’il est présenté dans le présent document?

La CRIAD est convaincue de la nécessité d’un modèle de financement unifié, qui obtienne l’accord de tous les partenaires intéressés (notamment Confédération, Cantons, Assurance-Invalidité et Assurance-Maladie). Nous sommes reconnaissants que cette discussion ait enfin lieu et que nous puissions nous acheminer vers un modèle cohérent. Nous sommes convaincus que ce modèle doit également impliquer toutes les institutions accueillant des personnes alcooliques et qu’il doit couvrir toutes les prestations, du sevrage à la réinsertion.

La question a été également posée parmi nos membres si ce modèle devait s’appliquer pour toute dépendance (" Suchttherapie "), donc également dépendance au tabac, aux médicaments, au jeu pathologique ou encore aux troubles de l’alimentation.

Rétribution des prestations fournies en lieu et place d’une garantie de déficit?

Nous pensons que cette option, à la mode actuellement, permet de favoriser une certaine transparence dans l’offre thérapeutique. Elle a également l’avantage de clarifier les mandats attribués à chaque intervenant. Nous attendons néanmoins de connaître la définition précise des champs d’intervention, avant de donner notre accord définitif, sachant que de la qualité et de la précision de ces champs dépendra l’adéquation du financement des prestations.

La consultation ne nous donne aucune indication quant au financement des séjours interrompus prématurément. Dans un secteur comme celui du traitement de la toxicodépendance, avec un taux de départ volontaire ou de renvoi est considérablement élevé, cette question doit être clarifiée avant l’adoption du nouveau modèle, avec tous les partenaires concernés.

Définition unifiée de champs d’intervention

La définition unifiée des champs d’intervention nous paraît beaucoup plus aléatoire, voire limitative. Plutôt que de favoriser le changement et l’innovation, elle risque de contraindre les institutions d’entrer dans un cadre bien défini. Le nombre de 12 champs d’intervention est trop limité pour permettre la prise en compte de la diversité de l’offre actuelle du secteur résidentiel de traitement de la toxico-dépendance (notamment des différences existantes entre le secteur alcool et le secteur drogues illégales). La consultation ne précise pas si ces champs sont réservés aux institutions orientées vers l’abstinence ou si les programmes résidentiels de maintien par la substitution sont également intégrés. Nous ne savons également pas encore si les institutions offrant des places pour le sevrage seront également englobées dans les champs d’intervention.

Nous devons obtenir des garanties quant à l’adéquation des champs d’intervention aux prestations fournies par les institutions. Nous craignons une uniformisation des prestations et une réduction de la variété des accompagnements résidentiels.

Le modèle devra également prendre en compte le travail en réseau développé par les institutions (prestations différentes et coût différent si une institution emploie un médecin ou si elle collabore avec divers médecins de la place). Par ailleurs, nous souhaitons que tout le travail de motivation, fréquemment nécessaire (en particulier pour les personnes placées selon les articles CPS 44 et CCS 397) soit pris en compte dans la définition des champs d’intervention. Par ailleurs, un champ d’intervention au moins doit prendre en compte la réalité de certaines institutions pour alcooliques accueillant des clients pour plusieurs années (parfois institution à vie).

• Cette égalité nous semble atteinte pour les traitements volontaires ou ceux résultant d’une décision judiciaire.
• Cette égalité ne sera atteinte pour les placements dans le canton ou en dehors, uniquement si tous les cantons adhèrent à la Convention intercantonale et si cette dernière prend un caractère contraignant. Cette double condition doit être remplie pour que le modèle puisse fonctionner.
• Cette égalité n’est pas atteinte pour les personnes souffrant d’alcoolisme et ceux souffrant de toxicomanie. Nous regrettons vivement que l’Assurance-Maladie ne soit pas intégrée au nouveau modèle, limitant ainsi la notion de financement unifié. La plupart des institutions de sevrage, ainsi que de nombreuses institutions accueillant des dépendants de l’alcool, ne sont pas concernées par ce nouveau modèle. Il n’est nulle part fait mention dans la consultation du financement d’un certain nombre d’institutions thérapeutiques, inscrites par leur canton sur la liste des hôpitaux. Il y a donc ainsi maintien d’une inégalité de traitement, d’autant plus que nous savons qu’une étude mandatée par le groupe de travail " Leistungserfassung " montre qu’il n’y a pas de différence significative entre une institution médicalisée et une institution socio-thérapeutique. Comment défendre un nouveau modèle de financement qui laisse une telle inégalité?. Cela est également valable pour toutes les prestations fournies par les hôpitaux psychiatriques, qui continueront d’être financées par la LAMAL. De ce fait, leurs patients n’auront pas à contribuer aux frais de séjour, alors que les clients des institutions socio-thérapeutiques devront le faire.

Financement prospectif plutôt que rétroactif

Il va de soi que nous sommes favorables à cette modification du financement, qui n’est pas totalement nouvelle, puisque plusieurs institutions sont déjà financées actuellement par l’Assurance-Invalidité sur ce mode prospectif

2. Etes-vous d’accord que les travaux suivants soient entrepris en vue de la finalisation et de la mise en oeuvre du modèle proposé?

Dans l’état actuel, nous sommes favorables à une poursuite de l’étude.

Nous sommes néanmoins convaincus qu’une seconde consultation est impérative. Cette consultation devrait intervenir lorsque les champs d’intervention auront été définis et que leur tarification aura été déterminée. Un délai transitoire beaucoup plus important doit être envisagé, afin de permettre cette seconde consultation et une mise en place harmonieuse du nouveau modèle de financement. La contrainte du temps ne nous paraît pas adéquate pour permettre un réel débat et une véritable action concertée. Elle ne nous laisse également pas suffisamment de temps pour nous permettre d’élaborer des propositions constructives. Une introduction progressive, étendue sur plusieurs années, nous paraît indispensable. La décision définitive d’appliquer ce modèle risque d’être prise, avant que la phase pilote ne soit terminée. Par ailleurs, ce délai ne laisse aucune possibilité d’adaptation des institutions au nouveau modèle. Si chaque institution doit revoir son concept, élaborer un système de qualité et revoir tout son plan comptable, il s’agit de prévoir une période transitoire suffisamment longue. Le financement transitoire doit être garanti, afin d’assurer une sécurité suffisante aux institutions durant toute la phase.

Elaboration d’un système de tarification des différents champs d’intervention

Nous ne pensons pas qu’une seule tarification soit possible par champ d’intervention. De nombreux critères complémentaires doivent être pris en compte. Nous ne savons pas comment seront traitées les institutions (le montant forfaitaire tiendra-t-il compte du statut du personnel (fonctionnaires, employés) et prestations particulières, (bâtiments modernes au centre d’une grande ville ou ferme retapée à la campagne). Le forfait devra également tenir compte si une institution remplit de manière adéquate un champ d’intervention, le remplit de manière partielle ou si elle fournit des prestations supplémentaires. Si cette règle n’est pas remplie, il y aura un frein réel à l’innovation et un risque de diminution des prestations et de la qualité.

Tout doit être entrepris, afin d’éviter un morcellement des prestations et une tarification se rapprochant à l’acte que nous connaissons dans le milieu médical. Un accompagnement socio-thérapeutique de qualité ne peut pas se poursuivre, si les prestations sont ainsi définies

Modification du règlement d’application de la LAI

Il est prématuré de renoncer aux prestations collectives de l’Assurance-Invalidité dans l’état actuel des connaissances. Nous refusons catégoriquement que la compétence de déterminer les mesures de réadaptation dans nos institutions soit conférée aux Offices cantonaux AI, à moins que leur pratique soit fondamentalement modifiée et que les décisions soient prises dans des délais très brefs.

Sans vouloir être particulièrement critique à l’égard de la pratique de ces offices, nous devons malheureusement relever que le temps nécessaire pour obtenir une décision est beaucoup trop long. La pratique nous montre qu’un délai de 8 mois est considéré comme rapide et qu’il faut malheureusement souvent attendre 12 à 18 mois pour obtenir une décision.

Par ailleurs, nous savons que les Offices ne statuent pas sur des situations, si la mesure est déjà interrompue. Dans un secteur tel que celui de la toxico-dépendance, avec un taux d’interruption de thérapie excessivement élevé, avec également un nombre important de courts séjours, cette pratique est inacceptable. Nous pouvons nous imaginer qu’aucune décision des Offices AI ne sera prise pour la plupart des séjours. Il y a un risque important que les cantons doivent assumer le complément et que leur part au financement ne sera connue qu’après la fin du séjour. Par ailleurs, cette situation risque de provoquer un retrait clair de l’Assurance-Invalidité du financement des traitements, ce qui n’était pas envisagé.

Nous craignons enfin que l’élaboration de demandes individuelles à l’Assurance-Invalidité provoque une augmentation substantielle de rentiers AI toxico-dépendants. En effet, plusieurs Offices AI, peu convaincus de la possibilité d’une réinsertion pour les personnes dépendantes, ont une pratique restrictive dans l’attribution de mesures de réadaptation, préférant octroyer directement une rente. Il y a de ce fait un risque certain d’invalidation supplémentaire. Nous pouvons également craindre l’apparition de pratiques différentes selon les cantons ou les régions en fonction de sensibilités différentes au sein des Offices AI.

Développement de standards de qualité et de mesures de promotion de la qualité à l’intention des institutions de traitement des dépendances

Nous sommes convaincus de la nécessité d’introduction de standards de qualité et de mesures de promotion de la qualité. De nombreuses institutions ont déjà entamé de telles démarches, indépendamment de la question du financement. Le développement de standards nous parait impératif, afin de permettre une égalité de traitement entre les institutions. Un délai de 2003 pour l’application nous paraît nécessaire pour tenir compte du temps nécessaire pour mettre en place ces systèmes de qualité. Nous rappellerons que le système développé par l’OFSP lui-même et qui devrait être l’outil principal utilisé dans le secteur de la toxico-dépendance, n’en est qu’à sa phase conceptuelle, qu’il n’a pas encore été reconnu par l’OFAS et que nous ne savons pas encore à ce jour quand les institutions pourront entrer dans une phase d’application.

3. Etes-vous d’accord que les aspects de mise en oeuvre du nouveau modèle soient réglés par la révision de la Convention intercantonale?

Oui, mais nous rappelons clairement l’exigence que tous les cantons y participent et la nécessité d’un aspect contraignant à la Convention. Si ces deux conditions ne sont pas remplies, le modèle de financement n’apporte aucun avantage.

4. Etes-vous d’avis qu’une partie au moins de l’argent confisqué provenant du trafic de drogues soit versée dans un fonds national et utilisé pour contribuer au financement de la prévention et du traitement

Nous pensons qu’un fonds à cet effet devrait être créer. Il pourrait également subvenir à certains besoins non couverts ou plus couverts par la dîme de l’alcool en raison de la diminution des bénéfices de la Régie fédérale des Alcools.

Nous tenons néanmoins à rappeler que le financement du traitement de la dépendance ne devrait pas dépendre de l’argent confisqué, mais bien des assurances sociales.

Ce fonds pourrait par contre être utilisé au financement de prestations particulières non comprises dans les divers champs d’intervention, au démarrage de prestations nouvelles pendant un temps d’essai et à une aide financière à des institutions connaissant des difficultés passagères de financement (faible taux d’occupation et réserves financières insuffisantes).

5. Etes-vous d’avis que d’autres sources de financement doivent être trouvées?

Oui.

Nous vivons actuellement une situation paradoxale. Alors qu’il est fréquemment fait mention d’une offre excédentaire, la seule aide possible de l’OFSP est une aide au démarrage de nouveaux projets. Les moyens financiers de l’OFSP devraient être étendus, afin de permettre d’aider des institutions vivant des difficultés momentanées (par exemple taux d’occupation trop bas une année).

Par ailleurs, nos membres ont exprimés divers avis quant aux possibilités d’alimenter ce fonds par une imposition du vin, imposition de la vente de haschich si elle est légalisée ou encore par l’imputation dans ce fonds des montants d’amendes infligées en raison d’ivresse au volant.