Trois ans de pressions pour un démantèlement du pilier "thérapie" ?
Cela fait bientôt trois ans que nous sommes soumis aux circulaires de l'OFAS (seul mode de communication retenu par cet Office en plus du téléphone). En attendant l'entrée en vigueur, début 2001 dans le meilleur des cas, du nouveau modèle de financement des institutions pour toxicomanes, nous avons demandé à plusieurs reprises à la Cheffe du DFI un moratoire concernant les décisions et mesures de l'OFAS et ce jusqu'à l'approbation et le fonctionnement du nouveau modèle de financement.

Une fois de plus, nous avons l'impression très nette que des dispositions ont été prises par un Office fédéral sans en maîtriser les conséquences et, plus grave encore, sans vision globale des effets, sans consultation des autres Offices directement concernés (Office fédéral de la santé publique principalement). Différents arguments ont été avancés par l'OFAS pour justifier ses pratiques. Il aurait suffi de nous dire qu'il s'agissait en fait de mesures d'économie. Un Office peut-il cependant se retirer sans prévoir d'alternatives ? Il aura fallu nos interventions répétées pour que les deux Offices fédéraux (OFAS et OFSP), émanant pourtant du même Département, se rencontrent enfin et débattent de ce dossier. Fait significatif de ce rapprochement salutaire, l'aide financière transitoire apportée par l'OFSP aux institutions (première tranche fin 1998 et seconde attendue dans le courant de l'été 1999) et la dernière circulaire de l'OFAS datée du 28 mai 1998 (soit quelques jours avant notre Conférence de Presse), signée par la sous-directrice de l'OFAS et le sous-directeur de l'OFSP.

Procédé arbitraire
L'imposition des certificats médicaux appelés à prouver, pour chaque usager, l'incapacité de gain permanente ou de longue durée occasionnée par une atteinte à la santé, a créé une concision totale. Il a été demandé à des médecins non préparés de remplir les certificats médicaux déterminants pour l'attribution de subventions aux institutions. L'OFAS ne subventionne pas de traitements médicaux. Il s'appuie pourtant sur un certificat médical pour apprécier une situation sociale ! Dans un premier temps, l'analyse des certificats s'est d'ailleurs révélée totalement arbitraire en l'absence de critères clairement définis par l'OFAS. La plupart des institutions ont refait, souvent en 1999, leurs certificats 1997 suite au premier examen effectué par le seul médecin conseil de l'OFAS. A croire que, pour certains établissements, le montant de la subvention dépendait plus de la qualité et de la formation du médecin appelé à remplir les certificats médicaux que des caractéristiques des usagers.

Des décisions en 1999 pour l'exercice 1997
Les réponses de l'OFAS concernant l'exercice 1997 ont été transmises à la majorité des institutions fin février 1999 seulement. Les nombreux refus de certificats, donc de reconnaissance du financement de prestations, se rapportent à des services fournis en 1997. Un peu comme si le client d'un Hôtel refusait de payer sa note au terme du séjour, voire qu'il conteste la facture après plusieurs rappels !

Sans avoir précisé les critères d'admission dans les différents programmes (tant résidentiels qu'ambulatoires), l'OFAS fait son choix et sanctionne rétroactivement en limitant considérablement les montants de ses subventions pour des exercices écoulés. Les réponses tardives aux institutions font état de décisions provisoires ou définitives, d'avances, d'avances éventuellement remboursables, etc. Les écarts par rapport aux avances attribuées début 1998 sont généralement considérables. Alors que les exercices 1997 n'ont pas pu être bouclés en l'absence de décisions OFAS (voire de procédure de recours contre la décision), l'OFAS a versé à la plupart des institutions, suite à une consultation téléphonique (pratique courante de l'OFAS) effectuée en quelques heures, une avance sur l'exercice 1999 nettement plus généreuse que celle accordée pour l'exercice 1998... Il s'agit sans doute d'un prêt remboursable après analyse des fameux certificats médicaux. En effet, des institutions se trouvent dans l'obligation de rembourser des montants importants à l'OFAS par suite de "subventions de l'Al reçues en trop" en fonction du verdict de l'analyse des certificats médicaux relatifs à des séjours effectués, il faut le rappeler, en 1997 déjà. Elles disposent d'un délai de 90 jours pour faire une proposition sur les modalités et la date du remboursement. Autant dire que cette exigence place les institutions concernées en situation de faillite !

Une simple anecdote ou un fait révélateur ?
Pour illustrer l'incohérence de l'OFAS et le climat d'insécurité qui s'implante dans nos institutions, j'évoquerai l'après-midi de formation organisé à l'intention des médecins, à Sion le 27 mai dernier, par COSTE, Medrotox et la Société suisse d'alcoologie (SSA), autour du thème "Certificats médicaux et tableaux de maladies psychiatriques relevant de l'Al : établissement des diagnostics selon CIM-10". Le représentant de l'OFAS était la personne la plus directement confrontée à la délicate réalité de l'analyse des certificats médicaux de nos institutions. Dès lors qu'il ne parlait que des certificats concernant la population des centres résidentiels (art. 73 LAI), il lui a été demandé pourquoi il n'évoquait jamais, dans son exposé, les prestations relevant de l'article 74 LAI, à savoir celles en rapport avec les structures d'aide ambulatoire. Il était fait allusion à la circulaire adressée par l'OFAS, aux services de l'ensemble de la Suisse, en octobre 1998 (avec introduction partielle et incohérente des certificats médicaux également dans ce secteur). Le représentant de l'OFAS a alors déclaré, à la surprise générale de la vingtaine de médecins présents, dont une majorité d'entre eux concernés par des personnes suivies ambulatoirement (article 74 LAI), qu'il n'avait pas connaissance de cette circulaire de l'OFAS et de la version 74 LAI du certificat médical correspondant ! Ce qui pourrait n'être qu'une anecdote illustre bien quelles sont les conditions inacceptables dans lesquelles nous devons travailler aujourd'hui pour mener une action de qualité au service de la personne toxicodépendante. Faut-il, dès lors, encore prouver la nécessité d'un moratoire jusqu'à l'adoption d'un nouveau modèle de financement de nos institutions ?