Dr Gravier - Tous les points de vues concordent pour estimer que le milieu carcéral est un milieu à haut risque. Néanmoins aucune étude à ce jour ne permet de donner une image suffisamment fiable du risque infectieux sur l'ensemble d'une population pénale en tenant compte des différents types d'établissements et de régimes pénitentiaires.

L'étude pilote que nous avons réalisée avec Anne Iten dans une prison préventive du canton de Vaud sur un collectif de trente détenus confirme la faisabilité d'une telle étude qui s'intéresse aux conduites à risque à travers la passation d'un questionnaire et à l'étude anonyme des indicateurs d'infection dans le sang des détenus ayant accepté de répondre au questionnaire.

Nous avons surtout été confrontés à des difficultés d'ordre technique: traduction du questionnaire en de nombreuses langues, difficultés à pratiquer une prise de sang (mauvais état des veines) obligeant à recourir à un prélèvement capillaire. Nous avons été très agréablement surpris par la bonne collaboration autant des détenus que du milieu pénitentiaire. Ce qui prouve qu'une démarche qui respecte les dimensions éthiques de la recherche (consentement éclairé, anonymat, mais aussi respect de l'institution) autant que les critères scientifiques est possible en prison.

Rel'ier - Quels sont les principaux constats que fait ressortir l'étude?

Dr Gravier - L'étude de ce collectif pilote comportant une forte proportion de toxicomanes confirme la réalité du risque infectieux en particulier en ce qui concerne l'hépatite C. C'est même l'un des principaux enseignements.

Par ailleurs, elle met en évidence l'existence de comportements à haut risque dans un milieu (détention préventive) que l'on pensait plus protégé que d'autres régimes d'incarcération. Ce constat témoigne de l'urgence à développer et à intensifier les actions de prévention déjà existantes et à susciter le débat au sein de toutes les instances concernées (autorités judiciaires et pénitentiaires, mais aussi autorités sanitaires) pour diversifier ces actions. En effet, malgré un certain nombre d'expériences et d'essais visant à permettre une meilleure prévention, il n'existe pas à l'heure actuelle dans les prisons suisses, une prévention suffisamment systématique pour s'adresser à la majorité des détenus à risque.

Rel'ier - Comment expliquez-vous cette difficulté à mieux systématiser une action de prévention?

Dr Gravier - La bonne acceptabilité d'une telle démarche de prévention au sein du milieu carcéral se conjugue difficilement, on le sait, avec l'efficacité qu'elle devrait viser en raison du caractère contradictoire des messages délivrés et des limitations liées aux cadres légaux et réglementaires ainsi qu'aux moyens disponibles. La prévention doit cependant être le fait avant tout du personnel travaillant dans les prisons ce qui implique prise de conscience et formation à tous niveaux. La possibilité de mener une action de prévention systématique s'adressant à l'ensemble des détenus et permettant de délivrer un message de prévention personnalisé accompagné de la distribution de préservatifs et de matériel de désinfection existe cependant dès à présent (voir encadré p.4). Cette faisabilité doit toutefois être nuancée par la difficulté rencontrée pour maintenir à long terme de telles actions en l'absence de moyens spécifiquement dévolus à cette dimension au sein des équipes. Nous nous proposons donc d'étendre l'étude épidémiologique à l'ensemble des détenus incarcérés dans les prisons vaudoises, ce qui permettrait d'observer un collectif de plus de cinq cent détenus et de nous adresser aussi aux détenus des prisons genevoises et valaisannes. Nous envisageons aussi de développer et d'intensifier les actions de prévention en fonction des moyens qui nous seront attribués, des possibilités que nous aurons à disposition et de la diversité des réalités pénitentiaires. Une telle démarche est aussi indissociable d'une démarche évaluative que nous comptons aussi mener.

Romain a bien voulu nous donner un aperçu de son expérience en milieu carcéral, comme détenu toxicomane, consommant quand il pouvait et comme il pouvait.
Témoignage

En prison, Romain a passé par tous les régimes, préventive, exécution des peines, semi-liberté. Il raconte qu'il y a toujours connu l'héroïne, avec des arrivages, certes irréguliers, mais parfois relativement importants, répartis ensuite entre les différents détenus. S'il a toujours été possible de faire passer de l'héroïne, quitte à prendre des risques importants, c'était beaucoup plus difficile avec les seringues. Les souvenirs qu'il évoque remontent à quelques années et montrent l'évolution qui commençait à s'amorcer. En 1993, au Bois-Mermet: il partage une cellule avec 3 autres détenus, tous toxicodépendants. Il est déjà séropositif et le sait, ses compagnons le savent aussi. Ils nettoient la seringue avec les moyens du bord: eau chaude, crème à raser. L'accès aux seringues est parfaitement hasardeux et dépend de circonstances exceptionnelles. Lors d'un contrôle médical au CHUV, il obtient du médecin, dans le dos des gardiens, 4 seringues propres... Plus tard, en section ouverte aux EPO : les contacts avec les détenus jouissant d'une semi-liberté permettent une certaine marge de manœuvre. Il a accès à des seringues usagées qu'il peut échanger contre un peu de poudre et qui sont ensuite réparties entre d'autres détenus. Anticipant une fouille générale ("il y a des signes qui ne trompent pas, une certaine nervosité chez les gardiens..."), il planque son lot de quinze seringues dans le champ où il travaille, pour les récupérer une fois l'alerte passée. Il souligne que les détenus sont prêts à tout pour disposer de seringues et se souvient des vols commis à la Vacherie (la ferme des EPO), seringues destinées aux cochons du domaine, aiguilles prévues pour les chevaux. Du fait qu'il est HIV positif, il est régulièrement suivi par le service médical, à cette époque encore rattaché administrativement à la prison. Il porte sur les bras, les traces d'injection récentes ou passées. Avec six autres détenus, séropositifs comme lui, il participe à une discussion sur des ouvertures possibles dans un but de prévention sanitaire. La désinfection des seringues, l'accès à du matériel propre y sont évoqués. Au moment de l'interview, il ignorait si ces perspectives avaient été réalisées ou non, et comment. Imaginant ce scénario possible, il relève qu'un gros travail consisterait sans doute à rassurer les détenus, toujours méfiants à l'égard des surveillants. Evoquant les préservatifs à disposition dans la salle d'attente, il achève son propos sur une note sarcastique: les préservatifs, on se demandait pourquoi il y en avait parce qu'à l'époque, les visites intimes n'étaient pas encore autorisées. Pratiques clandestines, pratiques interdites, les unes comme les autres comportant des risques graves pour la santé. La démarche de prévention sanitaire en prend acte.

Quelques données en bref

Depuis 1995 le SMPP (Service de médecine et de psychiatrie pénitentiaire du canton de Vaud) propose un service médical unique pour l'ensemble des prisons vaudoises. Rattaché au Département de la santé et de l'action sociale, il est indépendant des autorités pénitentiaires sur le plan administratif: le secret médical y est donc garanti, ce qui devrait autoriser les détenus à parler en toute confiance. Le SMPP dispense des soins et promeut un programme de prévention.

Des soins

Les bases de traitement des toxicomanes dans les prisons vaudoises sont les suivantes :

- En détention préventive, lorsque le détenu est déjà sous cure de méthadone, un sevrage dégressif est envisagé, au cas où la détention devrait se prolonger au-delà de deux mois; si l'incarcération s'annonce brève, la cure de méthadone sera poursuivie à des doses voisines de celles du médecin traitant à l'extérieur, de façon à assurer la continuité à la sortie. Les sorties de prison non prévues (libérations provisoires ou à la barre lors du procès, décidées par le juge d'instruction ou les juges ou présidents des tribunaux) sont un problème propre à la préventive: lorsqu'elles surviennent de façon imprévisible, elles ne permettent pas de préparer la sortie. Cela remet en question la mise en place d'un dispositif de soins à l'extérieur; ou bien la poursuite de la cure de méthadone se trouve provisoirement interrompue.

- En exécution de peine, les toxicomanes bénéficient d'un soutien médical ou psychiatrique, de la poursuite de la cure de méthadone (en cas d'incarcération brève) ou de la reprise de la cure avant la sortie: la préparation à la sortie fait l'objet d'une préparation particulière soit avec les structures d'accueil, soit dans un suivi ambulatoire préparé avec les différents interlocuteurs du réseau.

NB: un détenu peut avoir été incarcéré à plusieurs reprises dans l'année ou avoir été admis dans plusieurs établissements successifs, ce qui explique que le nombre d'individus figurant au total soit inférieur à la somme des différentes colonnes.